一、实施时间

    2003年07月01日
   
二、主管深圳市医疗保险工作

    1.深圳市社会保险管理机构（简称：市社会保险机构）

    2.卫生、药品、价格、计划、财政等有关部门应协助市社会保险机构做好医疗保险工作。
       
三、险种

    本市所有用人单位和职工必须按本办法的规定参加“基本医疗保险”、“地方补充医疗保险”和“生育医疗保险”。

    1.基本医疗保险：

    主要解决职工的基本医疗问题。

    基本医疗保险分“综合医疗保险”和“住院医疗保险”两种形式。

    2.地方补充医疗保险：

    解决的是职工患大病后大额医疗费用问题。

    3.生育医疗保险：

    解决的是职工生育医疗待遇问题。   
  
   《办法》还规定了两种自愿保险：“公务员医疗补助”和“企业补充医疗保险”，作为进一步提高医疗待遇的途径。

四、医疗保险年度

    为07月01日至下年06月30日。

五、降低基本医疗保险费率职工得大病费用有保障

    在不增加用人单位负担的前提下，降低了基本医疗保险费率，在此基础上，将一部分降低的基本医疗保险费用建立地方补充医疗保险制度，通过这种制度，解决超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的基本医疗保险费用。《办法》规定，地方补充医疗保险的参保人，每医疗保险年度从地方补充医疗保险基金中支付医疗费用的最高限额与连续参加基本医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满3年以上的， 地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为20万元。这样，职工得大病后的医疗费用将更有保障，可以有效防止职工因病致贫。

六、职工享受生育医疗保险

    《办法》确定了生育医疗保险制度，规定生育医疗保险费由用人单位按缴费基数的0.5％ 缴交，保险费全部计入生育医疗保险基金，不建立个人账户，专款用于支付生育医疗保险医疗费用。生育医疗保险参保人的围产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付。

七、适当放开个人账户支付范围

    《办法》适当放开了个人账户支付范围，规定个人账户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。
 
八、名词解释

    1.用人单位：

    是指本市行政区域内所有机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构。

    2.职工：

    是指用人单位所属在职人员、本办法规定的退休人员和具有本市户籍的领取失业救济金期间的失业人员。

    3.参保单位：

    是指已参加社会医疗保险的用人单位。

    4.参保人：

    是指已参加社会医疗保险的职工。
 
九、基金管理模式

    1.基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的基金管理模式。

    2.地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。

    3.基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。

    4.基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况，不敷使用时，由市财政给予补贴。

十、受监控对象

    社保机构通过日常管理、电脑监测和接受举报等手段，对参保人的就医行为进行监督管理。下列情形属于受监控对象：

    1.月普通门诊次数累计15次以上的；

    2.连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的；

    3.月普通门诊医疗费用累计6000元以上；

    4.一医疗保险年度内普通门诊医疗费用累计2万元以上；

    5.个人账户用完进入“自费段”和需要使用基本医疗保险统筹基金及地方补充医疗保险基金的；

    6.经举报有违反《办法》规定的行为的。

    注意：监控对象接受调查期间，仍享受医保待遇，但门诊不能记账，改为现金结算。

十一、举报违规行为者有奖

    举报内容包括：

    1.向参保人配售假冒伪劣、过期失效药品；

    2.以药易药、以药易物；

    3.搭车配药、强制推销、搭销自费药品等13种违法行为。

    奖励金额：

    为查实违法、违规数额的20％，由市社保机构从基本医疗保险统筹基金中支付。

十二、5种情形现金报销

    《深圳市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法》规定，参保人就医时如遇到以下五种特殊情况需要以现金先行支付医疗费用，之后可以凭有关单据和资料到市社保机构办理符合规定的报销手续：

    1.就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因职工社会保险证损坏不能记账的；

    2.因急、危重病症在本市非定点医疗机构救治的；

    3.经本市定点医疗机构或市社会保险机构同意转往市外医疗机构诊治的；

    4.因在市外出差、探亲、休假、学习期间患急病在市外医疗机构就诊的（含参保人在市外分娩的）；

    5.被长期派驻市外工作或者退休后在市外定居时在当地就诊的。

十三、生育医疗保险结算办法

      生育医疗参保人产前检查的常规、基本项目，按产妇人次费用标准与定点医疗机构结算。

      产前检查偿付费用＝每名产妇产前检查费用偿付标准×选定该定点医疗机构进行产前检查的产妇人数×95％。

      产科分娩及产后访视、计划生育手术等，按病种或治疗项目费用偿付标准结算，各结算标准在相关协议中规定。

十四、参保人可用药品增多

    我市城镇职工社会医疗保险药品，除基本医疗保险药品外，还新增了地方补充医疗保险药品。新办法增加了以前国家规定有而我市没有的医保药品；与其它城市相比，由于增加了地方补充医疗保险药品目录，我市多出300余种医保药品。

    其中，基本医疗保险药品目录是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并以国家制定的医保目录和广东省的医保目录为准，而原来深圳市的300种社会医保药物，则划入我市的地方补充医疗保险药品目录，用于地方补充医疗保险参保人的住院和综合医疗保险参保人门诊的诊断与治疗。市社保局表示，目前全国只有深圳实行了地方补充医疗保险制度，因此，与其他城市相比，深圳社会医保的参保者将能多获得300种药物的选择。

十五、住院费用实行每日清单制

    定点医疗机构实行门诊费用清单制和住院费用每日清单制，并在参保人出院结账前提供全部项目费用明细清单，参保人或其家属签名后方可结账。《办法》规定，市外接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。市外转诊一次时间最长为3个月。

十六、住院大型检查项目记账比例提高至90％以上

    在门诊进行大型检查项目的，只需由专科或急诊科医生填写好申请书，并交由医院医保审核部门直接审定，即可进行检查，如果是急诊抢救的，可先抢救后审核，补办期由原来的三天放宽至五个工作日。

    对于在住院期间进行的医保目录中的大型检查，从2003年8月6日起，在职职工的记账比例从80％升至90％，离退休人员则从原来的80％提高到95％。
   
十七、个体经济组织中的本市户籍从业人员参照本办法执行